医学界で見落としている、本当の原因を発見して、解決しています。

パワーシールの注文書

当社では、基本的にヤマトの宅急便の代金引換でお送りしています。

お電話でも受け付けております

フリーダイヤル
０１２０−３４３−３０５

受付時間
平日　午前10:00〜午後 9:00まで
休日　午前10:00〜午後 7:00まで

お気軽にどうぞ！

パワーシールは、背中に貼付用１枚をお送りいたします。

１枚\11,000-(税込み)

代引宅急便送料、
　本州\1,100-
　本州以外\1,600-　何セットでも送料は同じです。

合計金額は、\11,000-×セット数＋代引送料の合計です。

☆御注文数とお使いになる患者さんについて御記入下さい。

御希望の数量	セット　背中貼付用１枚です。（再使用可）
お困りの方のお名前と年齢	お名前　年齢 歳
職業（仕事の内容）	例：事務仕事で何時もパソコンの前に座っている 例：車であちこち移動する 主婦・家事手伝い・学生・生徒・幼稚園・保育園　等々
お困りの方との関係	あなたは、お困りの方から見て 選択して下さい 　本人 　夫 　妻 　息子 　娘 　孫 　兄 　弟 　姉 　妹 　父親 　母親 　友人 　知人 　同僚
お困りの症状	選択して下さい 　変形性股関節症 　股関節痛 　変形性膝関節症 　膝痛 　腰痛 　坐骨神経痛 　腰痛 　成長痛 　ぎっくり腰 　前立腺肥大症 　その他 ・症状を選択してください ・例：左側股関節に痛みがあり、とても歩きにくい ・例：おしりから足の裏まで痛みや痺れがある
もっと詳しい症状は下の欄にお書き下さい。

　　　☆ご住所・連絡先

• 資料請求を希望される方は、以下の情報をもれなく記入してください。
• ここで入力された個人情報は、(有)Ｅ・Ｖ・Ｆ・製作所が責任を持って管理いたします。

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選択して下さい 　Yahoo! Japan 　Ｇｏｏｇｌｅ 　Ｂｉｎｇ 　ＪＷｏｒｄ 　友人知人から聞いて 　書籍・雑誌・新聞の紹介記事 　上記以外のサーチエンジン 　その他
お名前	例：内海　間嵯男 姓と名の間は、スペースを1文字分を空けて下さい
フリガナ	例：ウツミ　マサオ 全角カタカナでご記入下さい。姓と名の間は、スペース１文字分を空けて下さい
郵便番号	例：371-0852 半角で入力して下さい
ご住所	例：群馬県前橋市青柳町630-2 半角は使用しないで下さい すべて全角で入力して下さい
建物名	カタカナは、全角で入力して下さい
電話番号	半角で入力して下さい
FAX番号	例：03-1234-5678 半角で入力して下さい
職　業	カタカナは全角で入力して下さい
E-Mail	例：test@test.com 半角で入力して下さい 記入されたメールアドレスに返信メールが送信されますので、間違いの無いように入力して下さい
配達希望時間	配達希望時間帯を指定して下さい。 　指定無し 　午前中 　１２時〜１４時 　１４時〜１６時 　１６時〜１８時 　１８時〜２０時 　２０時〜２１時

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