従来の腰痛概念に重大な転機が訪れたのは、アメリカ医療政策研究局(ＡＨＣＰＲ)が１９９２年までに発表された急性腰痛に関する論文の体系的レビューを実施し、『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を発表した１９９４年のことです。
ちなみに、１９９１年にゴードン・ガイアットがＥＢＭ（Evidence-Based Medicine：根拠に基づく医療）という医の在り方を世に問うてから、世界で最初に作成された診療ガイドラインは、命にかかわるガンでも心臓病でも脳卒中でもなく、急性腰痛だったことが事の重大さを物語っていると言えるでしょう。
【１】アメリカでは腰痛の罹患率が１５〜２０％と高く、就業不能の原因として挙げられる第１位が腰痛で、就業年齢の５０％が毎年腰痛を発症している
⇒日本人が訴える症状のワースト３は腰痛・肩こり・関節痛ですから、腰痛を含む筋骨格系疾患はアメリカだけの問題ではありません。
【２】腰痛はプライマリ・ケアにかかる患者が訴える２番目に多い症状であり、整形外科医・神経外科医・産業医を訪れる最大の理由でもあり、外科手術を受ける３番目に多い疾患でもあることから、経済的・心理社会負担がきわめて大きい。
⇒産業関連腰痛に支払われる休業補償と労働損失額を合わせると、年間医療費の３倍に上ります。腰痛はどの国にとっても、公的保険制度を揺るがしかねないほど医療費のかさむ疾患なのです。
【３】腰痛による活動障害に苦しむ患者の大部分は、臨床転帰を改善させる有効な診断と治療を受けていないという科学的根拠が増加中である。
⇒腰椎手術の失敗に関する大量の医学文献があるにもかかわらず、外科手術を繰り返して腰痛が改善したという報告はほとんどなく、中には２０回も手術を繰り返したという患者さんの記録さえあります。
【４】腰痛の研究機関が増加してきたために、一般的に行なわれている腰痛治療の体系的評価が可能となった。
現存する科学論文には欠点があるものの、現在行なわれている治療法の有効性と安全性に関する結論には充分な科学的根拠がある。
⇒ＡＨＣＰＲ（アメリカ医療政策研究局）が作成した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』は、１９８４年〜１９９２年までに発表された医学文献を徹底的に分析し、もっともエビデンスレベルの高い第一級の証拠に基づく知見です。
医療関係者の他に経済学者や腰痛を経験したことのある消費者代表も委員会に加わっているところが興味深いです。
お偉い専門家ばかりでは庶民の痛みを本当に理解できるとは思えません。
有効性と安全性だけでなく費用対効果にも注目した点が注目に値します。
【Ａ】強力な事実に則した根拠(多数の質の高い科学的研究)。
【Ｂ】中等度の事実に則した根拠(１件の質の高い科学的研究か多数の妥当な科学的研究)。
【Ｃ】限られた事実に則した根拠（腰痛患者に関する１件以上の妥当な科学的研究）。
【Ｄ】事実に則した研究としては基準を満たさないと判断した研究。
しかし、腰痛に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）は全体の０．２％しかないため、グレード「Ａ」の科学的事実は存在しない。
エビデンスレベル（科学的根拠の信頼性）の高い順に確証度（推奨度）を４段階で示しているわけですが、１９８４年〜１９９２年までに発表された急性腰痛に関する論文の中に「確証度Ａ」のエビデンスが存在しなかった点に注目してください。
ＡＨＣＰＲ(アメリカ医療政策研究局)が作成した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』では、急性腰痛の診断法について【初期評価】【画像検査】【その他の検査】ごとにエビデンスレベル(科学的根拠の確証度）を明記して勧告を出している。
（１）患者の年令、症状の内容とその期間、仕事や日常生活への影響、過去の治療に対する反応は、腰痛の治療にとって重要である(確証度Ｂ)。
⇒まずは患者さんの話をよく聴けという勧告です。病歴聴取（問診）はいつも大切ですね。
これだけで画像検査以上の重要な情報が入手できます。
（２）がんの既往歴、原因不明の体重減少、免疫抑制剤や静注薬物の使用、尿路感染症の既往歴、安静時の疼痛増強と発熱は、がんや感染の可能性を示唆するレッドフラッグ(危険信号)とする。これらは５０歳以上の患者で重要。（確証度Ｂ）
⇒ここで初めてレッドフラッグの概念が明確にされたわけですが、これは画像検査ではなく病歴聴取（問診）で拾い出せます。
（３）馬尾症候群の徴候である膀胱機能障害やサドル麻痺を伴う下肢の筋力低下は、重大な神経障害を示唆するレッドフラッグ（危険信号）とする(確証度Ｃ)。
⇒もちろん４８時間以内に緊急手術が必要な馬尾症候群もレッドフラッグです。
医療関係者の方はけっして馬尾症候群を見逃さないでください。
（４）外傷の既往歴（若年成人の高所からの転落や交通事故、高齢者や骨粗鬆症患者における転倒や重量物の挙上）は、骨折の可能性を念頭に置く必要がある（確証度Ｃ）。
⇒いうまでもなく骨折も生物学的問題ですからレッドフラッグです。
骨折を腰痛疾患と考える人はいないでしょうが腰痛を訴える高齢者の問診は慎重に。
ただし骨粗鬆症による圧迫骨折は痛みが出る場合と出ない場合があります。
（５）心理的・社会経済的問題などの非身体的因子は、腰痛の診断と治療を複雑にする可能性があるため、初期評価の段階で患者の心理的・社会経済的問題に注意を向けることが推奨される（確証度Ｃ）。
⇒確証度Ｃとはいえ、１９９４年の段階で心理社会的因子（後のイエローフラッグ）に気付いていたということです。
（６）疼痛図表（pain drawing）や可視疼痛計測表（visual analog scale）は病歴聴取に利用可能である（確証度Ｃ）。
⇒痛みの評価も大事ですが頻繁に行なうと患部に注意を集中させてしまいますからご注意ください。
痛みよりもできたことに注目させるのが認知行動療法です。
（７）ＳＬＲ(下肢伸展挙上)テストは若年成人の坐骨神経痛の評価に推奨されるが、脊柱管狭窄を有する高齢患者ではＳＬＲが正常となる可能性がある（確証度Ｂ）。
⇒下肢症状のない場合は省略してもかまいません。
（８）神経障害の有無の判定には、アキレス腱反射・膝蓋腱反射・母趾の背屈筋力テスト・知覚異常領域の確認といった神経学テストが推奨される（確証度Ｂ）。
⇒この神経学テストで椎間板ヘルニアによる神経根症状の責任高位を推定するわけですが、ご存知のように椎間板ヘルニアがあれば必ず神経根症状があるとは限りません。
（１）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがなければ、急性腰痛の検査として１ヶ月以内の単純Ｘ線撮影は推奨しない（確証度Ｂ）。
⇒いよいよ画像検査に入りました。
レッドフラッグ（危険信号）のない急性腰痛（ぎっくり腰）患者に画像検査を行なうなという勧告です。
わが国はルーチンワークのようにレントゲン写真を撮りますが、それは国民が当然の権利のように要求するのでやめられないという事情もあります。
放射線被曝が好きな人以外はこうした考え方を改めましょう。
（２）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがある場合、骨折を除外するために腰椎の単純Ｘ線撮影を推奨する(確証度C)。
⇒レッドフラッグ（危険信号）のない腰痛患者にレントゲン写真を撮る必要はないのです。
しっかり頭に叩き込んでおきましょう。
（３）がんや感染症の既往・３７.８℃以上の発熱・静注薬の乱用・長期のステロイド服用・安静臥床で悪化する腰痛・原因不明の体重減少が存在する場合、腫瘍と感染症の鑑別に単純Ｘ線検査にＣＢＣとＥＳＲの併用が有効である（確証度Ｃ）。
⇒ＣＢＣ（血算＝赤血球数・白血球数・血小板数・ヘモグロビン）とＥＳＲ（赤沈＝赤血球沈降速度）は、レントゲン撮影以上に重要な情報を与えてくれるのに、日本ではあまり行なわれていないようです。
（４）腫瘍や感染症を疑わせるレッドフラッグ(危険信号)が存在する場合、単純Ｘ線撮影で異常所見がなくても骨スキャン・ＣＴ・ＭＲＩが必要となる可能性がある（確証度Ｃ）。
⇒腰痛疾患を診る場合はとにかくレッドフラッグを見逃すなということです。
レントゲン写真より病歴聴取（問診）や理学検査（身体検査）の方がはるかに重要なのです。
（５）斜方向からの腰椎単純Ｘ線撮影を日常的に行うことは、放射線被曝の影響を考えると成人には推奨できない（確証度Ｂ）。
⇒レントゲン写真の斜位像は脊椎分離症を確認するために撮るわけですが、成人の脊椎分離症と腰痛は無関係なので、意味のない放射線被曝は避けろという強い勧告です。
（６）馬尾症候群や進行性の筋力低下のある患者は緊急手術が必要となる可能性があるため、ＣＴ・ＭＲＩ・ミエログラフィー・ＣＴ-ミエログラフィーの緊急検査を推奨する。緊急検査の実施は外科医と相談して決定すべき。（確証度Ｃ）。
⇒馬尾症候群は２４時間以内の緊急手術が必要ですが、確証度Ｃということでも分かるように、現在はミエログラフィーとＣＴ-ミエログラフィーは推奨されません。
（７）脊椎腫瘍・感染・骨折・その他の占拠性病変の存在が強く疑われる場合は、ＣＴ・ＭＲＩ・ミエログラフィー・ＣＴ-ミエログラフィーによる検査を実施することが推奨される（確証度Ｃ）。
⇒ハイリスクでハイコストの画像検査は、レッドフラッグのある患者だけに許されるということです。
（８）重篤な疾患を示唆するレッドフラッグがある場合を除き、腰痛発症後１ヶ月以内のＣＴ・ＭＲＩ・ミエログラフィー・ＣＴ-ミエログラフィーは推奨しない。発症１ヶ月後に重篤な疾患の鑑別や手術を検討する場合には容認（確証度Ｂ）。
⇒レッドフラッグがない腰痛患者に対して、コストがかかる上にリスクを伴う画像検査はするなという強い勧告です。
（９）腰椎外科手術の既往歴のある急性腰痛患者において、腰椎外科手術による瘢痕組織と椎間板ヘルニアを鑑別するための画像検査にはＭＲＩを用いる（確証度Ｄ）。
⇒腰痛疾患の画像検査は放射線被曝のないＭＲＩが望ましいのですが、コストパフォーマンス（費用対効果）がイマイチです。
（１０）ミエログラフィーとＣＴ-ミエログラフィーは侵襲的な検査であり、合併症のリスクを増大させることから、外科手術を前提とした特別な状況に限って行われるべき画像検査である（確証度Ｄ）。
⇒日本ではまだ行なわれているようですけど、腰痛診療ガイドラインが新しくなればなるほどミエログラフィー（脊髄造影）は避けるべきと勧告しています。
（１１）ＣＴとＭＲＩのスライス幅は0.5cm以下で椎体終板に平行。ＭＲＩの磁界強度は0.5Ｔ以下。ミエログラフィーとＣＴ-ミエログラフィーは水溶性造影剤。これらの画像検査の調書は放射線科医の報告を基に作成する（確証度Ｂ）。
⇒これはテクニカルなことなので特にコメントはありません。
（１２）骨スキャンはレッドフラッグが認められる急性腰痛患者の評価に推奨するが、妊娠中は禁忌である（確証度Ｃ）。（１３）サーモグラフィーは急性腰痛患者の評価に推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒レッドフラッグがなければ画像検査は無意味なのは分かりますが、サーモグラフィーが役立たないというのは意外ですね。
（１４）椎間板造影（ディスコグラフィー）は侵襲的な検査である上にその解釈も曖昧なため、急性腰痛患者には推奨できない。
他の非侵襲的検査（ＣＴ・ＭＲＩ）を行うことで、椎間板造影による合併症は回避可能である（確証度Ｃ）。
⇒そうはいってもＣＴだってかなり侵襲的（身体を傷つけること）なのですけどね。
（１５）腰部椎間板ヘルニアによる神経根障害が疑われる患者に対するＣＴディスコグラフィーは、合併症のリスクが増大するために他の画像検査（ＣＴ・ＭＲＩ）以上には推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒要するに椎間板造影はやめろという勧告です。なのに日本ではまだ行なっている医療機関があるようです。
（１６）鍼筋電図（ＥＭＧ）とＨ反射は腰痛の有無に関わらず下肢症状が１ヶ月以上続く患者の神経機能障害の査定に有益と考えられる（確証度Ｃ）。
（１７）理学検査で神経根症状の存在が明白なら電気生理学的検査は推奨しない（確証度Ｃ）。
⇒鍼筋電図（ＥＭＧ）とＨ反射は下肢症状が神経根に由来するものなのか、あるいはニューロパシーの存在を確かめるには役立ちますが、発症後１ヶ月以内に行なうと誤診率が高くなります。
電気生理学的検査というのはＥＭＧ（筋電図）やＳＥＰｓ(脊髄誘発電位)を指します。
（１８）急性腰痛患者の評価に体表ＥＭＧ（筋電図）とＦ波テストは推奨できない（確証度Ｃ）。
（１９）ＳＥＰｓ(脊髄誘発電位)は脊柱管狭窄症と脊髄ミエロパシーが疑われる場合の評価に有用と考えられる（確証度Ｃ）。
⇒推奨しないのというのでどうでもいいのですが、Ｆ波テストとは伝導速度検査法のことです。
（２０）心理的・社会的・経済的因子は腰痛発症と治療成績に大きな影響を与える（確証度Ｄ）。
（２１）レッドフラッグがないのに日常生活が困難な場合、検査や治療を追加する前に非現実的な期待や心理社会的因子を検討する（確証度Ｄ）。
⇒「確証度Ｄ」ですからまだ手探り状態だったんでしょう。しかし１９９４年にはすでに腰痛疾患とイエローフラッグ（心理社会的因子）との関連に気づいていたわけです。
さて、いよいよ治療に入ります。世界初の腰痛診療ガイドラインはどんな治療法を推奨しているのでしょう。
（１）速やかに回復する、効果的な改善策、無理のない生活様式、再発の予防法、レッドフラッグがなければ検査は不要、症状が長引く場合の検査法と治療法の有効性と危険性など、患者に正確な情報を与える。（確証度Ｂ）。
⇒確証度Ｂの強い勧告なのに賞味期限の過ぎたデタラメな情報ばかりで、患者に正確な情報を与えることすら満足にできないのが日本の現状です。
このままだと腰痛患者は増えることがあっても減ることはないでしょう。
（２）急性腰痛の治療においては、職場での腰痛教室(古典的な腰部の解剖学・姿勢・日常生活に関する教育)は臨床現場で行なう患者教育の助けになる（確証度Ｃ）。
（３）職場以外での腰痛教室の有効性はまだ証明されていない（確証度Ｃ）。
⇒この当時の腰痛教室は従来の腰痛概念に基づいたものですから確証度Ｃという評価なのです。
現在では新たな腰痛概念に基づく患者教育が重要とされています。
（４）急性腰痛にとっては長期間の安静臥床(安静に寝ている)よりも、痛みの許す範囲内で徐々に日常生活に戻る方が効果的である（確証度Ｂ）。
（５）4日以上の安静臥床は筋力低下を招くために急性腰痛の治療として推奨できない（確証度Ｂ）。
⇒これは急性腰痛（ぎっきり腰）にとって一番重要な点です。
結果的な安静は仕方ないとしても、治療としての安静臥床は間違いなく回復を遅らせます。
「腰痛には安静が第一」という時代遅れの迷信をネット上から排除しなければなりません。
（６）急性腰痛に安静臥床(安静に寝ている)の必要はない。ただし、主に下肢痛を訴える患者で初期症状が強い場合は、２〜４日間の安静臥床を選択肢として選ぶことができる（確証度Ｂ）。
⇒繰り返します。急性腰痛（ぎっくり腰）に安静臥床は禁忌です。
安静臥床が腰痛に効果があるという研究はこの地球上にひとつもありません。
（７）急性腰痛患者は、長時間座り続けたり、重い物を持ち上げたり、物を持ち上げる際に腰を曲げたり捻ったりなど、脊柱に構造的負担がかかる特別な活動を一時的に制限したり避けたりることで楽に過ごせる可能性がある（確証度Ｄ）。
⇒こんなことはいちいち勧告されなくても体験者はよく知っていることですね。
（８）急性腰痛患者の活動量や作業内容の変更を検討する際、年齢と全般的な健康状態、仕事で要求されるだけの体力があるかどうかを考慮する必要がある。（確証度Ｄ）。
⇒この当時は確証度Ｄでしたが現在では腰痛疾患の治療と予防には職場の協力が不可欠とされています。
医学的介入だけで腰痛問題を解決しようとするのは医療関係者の奢りといえるでしょう。
（１）アセトアミノフェンは安全性が高く急性腰痛患者の治療に許容できる（確証度Ｃ）。
（２）アスピリンを含むＮＳＡＩＤ（非ステロイド系抗炎症薬）は急性腰痛患者の治療に推奨できる（確証度Ｂ）。
⇒要するに市販の鎮痛剤を用いても良いという勧告ですが、これで急性腰痛（ぎっくり腰）を治してしまおうというのではなく、もし痛みが和らいだらその間に普段の生活に近づけるよう努めることが大切です。
普段どおりの生活をすることが腰痛の特効薬なのですから。
（３）ＮＳＡＩＤには主に胃腸障害の副作用があるため、使用にあたっては既往歴・副作用・費用対効果などを考慮する必要がある（確証度Ｃ）。
（４）フェニルブタゾンには骨髄抑制（再生不良性貧血など）のリスクがあるため推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒胃潰瘍の既往歴のある人はＮＳＡＩＤに注意してください。フェニルブタゾンが日本で使われることはほとんどありません。
（５）筋弛緩剤は急性腰痛の治療において選択肢のひとつになる。ただし、プラシーボより有効だろうがＮＳＡＩＤを上回る有効性は示されていない（確証度Ｃ）。（６）筋弛緩剤とＮＳＡＩＤを併用してもＮＳＡＩＤ単独より有効とはいえない（確証度Ｃ）。
⇒この当時（１９９４年）は評価が低かったようですけど、その後ＲＣＴ（ランダム化比較試験）が増えたため、最新のガイドラインでは発症後４週間以内の急性腰痛に筋弛緩剤を推奨しています。
（７）筋弛緩剤は患者の３０％に眠気やめまいなどの副作用が現れるため、筋弛緩剤を選択肢のひとつとして使用する場合は、他の薬物療法で生じ得る副作用のリスクを考慮して処方すべきである（確証度Ｃ）。
⇒そもそも筋肉のこわばり（筋拘縮：筋性腰痛症・筋筋膜性腰痛）が腰痛の原因だという概念にコンセンサスはありません。
（８）オピオイド鎮痛薬（麻薬系鎮痛剤）は限定的に使用されるのであれば急性腰痛患者の治療において選択肢のひとつとなるが、他の薬物療法で生じ得る副作用のリスクを考慮して処方すべきである（確証度Ｃ）。
⇒コデイン含有の薬（オピオイド鎮痛剤）の副作用は、便秘、めまい、倦怠感、集中力低下、視力低下、眠気、吐き気などがあり、身体的依存を招く危険性もあります。
（９）オピオイド鎮痛薬（麻薬系鎮痛剤）は、腰痛疾患の症状緩和においてアセトアミノフェンやアスピリン、あるいは他のＮＳＡＩＤといった安全な鎮痛薬より効果的とは思えない（確証度Ｃ）。
⇒この当時（１９９４年）はＲＣＴ（ランダム化比較試験）が少なかったせいで低評価ですが、最新のガイドラインでは急性腰痛にも慢性腰痛にもオピオイド鎮痛薬(麻薬系鎮痛剤)を推奨しています。
（１０）医師はオピオイド鎮痛薬（麻薬系鎮痛剤）の反応時間の遅延・判断力の低下・眠気といった副作用によって、３５％の患者が早期に服用を中断していることを知っておくべきである（確証度Ｃ）。
⇒コデイン含有のオピオイド鎮痛薬(麻薬系鎮痛剤)を服用している患者の３５％がその副作用に耐えられないということです。
（１１）患者は身体的依存および車の運転や重機の操作など、オピオイド鎮痛薬（麻薬系鎮痛剤）の使用と関連付けられている副作用のリスクについて警告を受けるべきである（確証度Ｃ）。
⇒コデイン含有のオピオイド鎮痛薬(麻薬系鎮痛剤)を服用している方は、車の運転や重機の操作、空中ブランコなどは危険ですからおやめください。
（１２）経口ステロイド剤（ステロイド系抗炎症薬）は急性腰痛の治療として推奨できない（確証度Ｃ）。
（１３）経口ステロイドによる重大な副作用のリスクは長期間の服用や短期間の大量服用と関連している（確証度Ｄ）。
⇒ステロイドが効かないということは、どこかが炎症を起こして急性腰痛（ぎっくり腰）になるのではない証拠です。
（１４）コルヒチン（痛風発作を抑える薬）の有効性を示す確たる証拠はなく、強い副作用の危険性があることから、急性腰痛患者（ぎっくり腰）の治療にコルヒチンは推奨できない（確証度Ｂ）。
⇒コルヒチンの副作用には、胃腸障害（下痢・嘔吐・腹痛など）、過敏症（痒み・発疹・発熱など）、骨髄抑制（再生不良性貧血・顆粒球減少など）があります。
（１５）抗うつ剤は急性腰痛患者（ぎっくり腰）の治療に推奨できない（確証度Ｄ）。
⇒最新の腰痛診療ガイドラインでは急性腰痛ではなく慢性腰痛の治療に抗うつ剤を推奨しています。
（１）脊椎マニピュレーション（カイロプラクティックなど）は神経根症状のない急性腰痛患者(ぎっくり腰)に対して、発症後1ヶ月以内に用いられれば症状が改善する可能性がある（確証度Ｂ）。
⇒脊椎マニピュレーションとは、症状緩和と機能改善を目的に梃子の原理を利用して脊柱に瞬発的外力を加える手技療法と定義。
（２）進行性あるいは重大な神経学的欠損（知覚麻痺・筋力低下など）が認められる場合、脊椎マニピュレーションを行なう前に危険な神経学的問題を除外するために適切な診断評価が必要とされる（確証度Ｄ）。
⇒明確な根拠はないものの脊椎マニピュレーションによる重大な合併症の頻度はきわめて少ないと考えられています。
（３）神経根症状に対して脊椎マニピュレーションを推奨する十分な証拠はない（確証度Ｃ）。
（４）１ヶ月以上持続している神経根症状のない腰痛患者に対する脊椎マニピュレーションはおそらく安全だが効果は証明されていない（確証度Ｃ）。
⇒ＲＣＴ（ランダム化比較試験）が不足していたためにこのような結論になっていますが、最新の腰痛診療ガイドラインではもう少し高く評価されています。
（５）脊椎マニピュレーションによる治療を１ヶ月間行なっても患者の症状や機能障害の改善が認められない場合は、脊椎マニピュレーションを中止して患者を再評価すべきである（確証度Ｄ）。
⇒発症後１ヶ月以内であれば脊椎マニピュレーションによって回復が早くなることを示唆するエビデンスがあるからです。
（６）急性腰痛(ぎっくり腰)に対する物理療法(温熱・寒冷・マッサージ・超音波・低出力レーザーなど)の費用対効果は十分に証明されていない。患者が家庭で患部を温めたり冷やしたりすることは選択肢のひとつとなり得る（確証度Ｃ）。
⇒この当時（１９９４年）に確認された研究では急性腰痛に対する物理療法はほぼ全滅ですが、最新の腰痛診療ガイドラインでは腰が抜けるほど驚くような結果が出ています。
（７）ＴＥＮＳ（低周波治療器）は急性腰痛の治療に推奨しない（確証度Ｃ）。
（８）長時間立ち仕事をする急性腰痛患者にインソールは選択肢のひとつ（確証度Ｃ）。
（９）下肢長差が２ｃｍ以下ならシューリフトは推奨しない（確証度Ｄ）。
⇒ＴＥＮＳ（経皮的電気刺激＝低周波治療器）に効果がないのは周知の事実でしょうから説明するまでもありませんが、インソールで症状が緩和したのは４４％だということを覚えておいてください。それから健康な人でも下肢長差が２ｃｍというのはざらにあり、２ｃｍの下肢長差と腰痛との間に関連はないことが確認されています。
（１０）急性腰痛に対する腰部コルセットとサポートベルトの有効性は証明されていない（確証度Ｄ）。
（１１）腰部コルセットは荷役作業従事者の腰痛による欠勤日数を減少させる可能性がある（確証度Ｃ）。
⇒最新の腰痛診療ガイドラインでは、腰部コルセットもサポートベルトも腰痛の治療や予防に効果なしという勧告が出ています。
（１２）急性腰痛患者(ぎっくり腰)の治療に牽引は推奨できない（確証度Ｂ）。
（１３）急性腰痛患者の治療にバイオフィードバックは推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒牽引が腰痛の緩和、活動障害の改善、入院日数の減少に有効だという証拠は存在しません。バイオフィードバックに効果がないのは意外です。
（１４）トリガーポイント注射の有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない（確証度Ｃ）。
（１５）靭帯や硬結部への注射の有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒最新の腰痛診療ガイドラインの勧告も同じです。トリガーポイントや軟部組織への注射の有効性は未だに認められていません。
（１６）椎間関節ブロック有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない（確証度Ｃ）。
（１７）硬膜外ブロックは侵襲的なために、神経根症状を伴わない急性腰痛の治療に推奨できない（確証度Ｄ）。
⇒そもそも椎間関節症（椎間関節症候群）という病名自体にコンセンサスがありません。最新の腰痛診療ガイドラインでも急性腰痛に対する硬膜外ブロックは否定的です。
（１８）硬膜外ブロックは保存療法で神経根症状の改善が見られない場合、手術を避けるための緩和療法として用いることができる（確証度Ｃ）。
（１９）鍼治療や乾性穿刺は急性腰痛患者(ぎっくり腰)の治療として推奨できない（確証度Ｄ）。
⇒硬膜外ブロックの急性腰痛および神経根症状に対する有効性は確認できませんでしたが、委員会の総合的判断によって手術を避ける選択肢として認められました。
鍼治療と乾性穿刺（ドライニードル）に関しては急性腰痛を対象とした臨床試験が存在しませんでした。
（２０）軽いエアロビックエクササイズ（有酸素運動）は活動障害による体力低下を防ぎ、日常生活ができるだけの機能回復を促す（確証度Ｃ）。
（２１）軽いエアロビックエクササイズは腰痛発症から２週間以内に始めてもよい（確証度Ｄ）。
⇒最新の腰痛診療ガイドラインでは急性腰痛に運動療法は推奨していませんから日常生活の延長と考えた方がいいでしょう。
（２２）体幹筋（特に脊柱起立筋）の強化運動は急性腰痛患者に有効だが、発症後２週間以内に始めると症状を悪化させる恐れがある（確証度Ｃ）。
（２３）エクササイズマシンが従来の腰痛体操より有効という証拠はない（確証度Ｄ）。
⇒急性腰痛に体幹筋強化運動が有効といっても被験者数が少なすぎてエビデンス（科学的根拠）としてはかなり弱いです。
（２４）急性腰痛に対してストレッチが有効だという証拠は存在しない（確証度Ｄ）。
（２５）運動中に疼痛が増強したからといって運動を中断するよりも、痛みの程度に応じて徐々に運動量を増やすほうがはるかに効果的である（確証度Ｃ）。
⇒症状に注目するのではなく出来たことに注目して徐々に活動範囲を広げるのが認知行動療法です。
こうした認知行動療法的考え方は急性期の段階から重要だと言えるでしょう。
（１）保存療法を１ヶ月間行なっても坐骨神経痛が改善せず、進行性の耐え難い痛みが持続し、神経根が関与している臨床的根拠がある場合に限り、椎間板ヘルニアに対する手術を検討するべきである（確証度Ｂ）。
⇒４〜８週間の保存療法でまったく改善が見られない場合は、そのまま保存療法を続けるより椎間板切除術を行なったほうが早く症状が改善する可能性はありますが、長期成績は保存療法と差はありません。
（２）標準的椎間板切除術と顕微鏡下椎間板切除術の有効性は同等であり、神経根症状を伴う椎間板ヘルニアに推奨できる（確証度Ｂ）。
⇒一般的に椎間板切除術は比較的安全な治療法とされていますが再手術例もかなり多く、心理社会的因子が予後予測因子とされています。
（３）キモパパイン注入療法は椎間板ヘルニアに対する治療法として受容可能だが、標準的椎間板切除術や顕微鏡下椎間板切除術より有効ではない。キモパパインによるアナフィラキシーショックはアレルギー検査で回避できる（確証度Ｃ）。
⇒プロゴルファーの岡本綾子選手が行なったことで知られるキモパパイン注入療法ですが、アナフィラキシーショックなどの重篤な合併症があるため日本では認可されていません。
（４）椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術はキモパパイン注入療法より有効ではない。
経皮的椎間板摘出術を含む新しい手術方法は比較試験によってその有効性が証明されるまで推奨できない（確証度Ｃ）。
⇒どんな場合でもそうですが必ずしも新しい治療法が有効とは限りません。
ランダム化比較試験を繰り返すことで初めてその有効性が証明されるのです。
（５）神経根症状のない急性腰痛(ぎっくり腰)患者で、レッドフラッグ(危険信号)がなければ椎間板ヘルニアを疑って外科手術を検討する必要はない（確証度Ｄ）。
⇒神経根症状の有無にかかわらず、レッドフラッグのない急性腰痛に手術の適応などあるはずがありません。
（６）脊柱管狭窄のある高齢者であっても、日常生活に支障がなければ保存療法による管理が可能であり、症状が現れてから３ヶ月間は外科手術を考えるべきではない（確証度Ｄ）。
⇒脊柱管狭窄症に対する手術と保存療法のランダム化比較試験は存在しませんが、その症状は時間の経過に伴いまったく変わらないか、徐々に悪化するか、徐々に改善するかのいずれかです。
（７）脊柱管狭窄症患者に対する外科手術の決定は、単に画像検査の結果に頼るのではなく、持続的な間欠性跛行、活動障害、その他の神経学的所見を考慮して行なわれるべきである（確証度Ｄ）。
⇒脊柱管狭窄症は減圧椎弓切除術によって下肢痛と歩行能力の改善が見込めるものの、その効果は時間の経過と共に失われる傾向にあります。
以上、１９９４年にアメリカ医療政策研究局(ＡＨＣＰＲ)が発表した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を終了します。
多くの研究者が腰痛に取り組んできたにもかかわらず、腰痛は依然として医学的・社会的大問題である。
効果のない治療と見当違いの政策によりこの危機が雪だるま式に大きくなっている。
「腰痛は２０世紀の医学的大問題だったがその遺産は２１世紀も拡大している」http://amzn.to/mdUzuP
医療提供者は腰痛に関する患者の誤解を解くと共に、効果的な管理へ導かなければならない。
「患者は生体力学的な視点から生体力学的な異常が見つかることを期待している。
何らかの形で我々が患者にそのような考え方を教えてきたのである。
患者にも再考を迫る必要がある」by David Shute。
見当違いの政策は今すぐどうこうなるものではありませんけど、効果のない治療法は明らかになってきているので即刻やめることができます。
そろそろ２１世紀の治療を始めませんか？
腰痛の原因は生体力学的な異常と考えている医療関係者がいる限り、患者の誤解を解くなど不可能です。
まずは医療関係者の頭を変えなければなりません。
常に情報のアップデートを心がけましょう。
あっという間に浦島太郎になってしまいます。
アメリカだけではなく日本も同じなのはご存知のとおりです。
画像検査はもちろんブロック注射や脊椎固定術の実施率が上昇しているにもかかわらず、腰痛疾患は増え続けています。
腰痛問題が解決しないのは、医療提供システムに欠陥があるからだという。
画像検査、鎮痛処置、手術を受けさせた方が、過剰な恐怖心、不適切な疼痛行動といった心理社会的危険因子を取り除くより容易である。
しかも現行の健康保険制度は、慢性腰痛に役立つサービスを提供できる構造になっていない。
たとえ医療システムに構造的欠陥があったとしても、腰痛患者を減らすことはできます。
オーストラリアをはじめとしたメディアキャンペーンがそれを立証しています。
■『Tackling Musculoskeletal Problems』によると、
筋骨格系疾患で重要なのは
「長期病欠は不利益」
「患者は損傷に苦しんでいるのではなくイエローフラッグ、ブルーフラッグ、ブラックフラッグに苦しんでいる」
「患者を助けるには資源や費用は不要」
「職場復帰には医師のみならず職場の関与が必要」
の４点である。http://amzn.to/lU1o26
長谷川 淳史 氏 著『腰痛ガイドブック』（http://amzn.to/12nmFLf）と長谷川 淳史 氏 訳『急性腰痛と危険因子ガイド』（http://amzn.to/Xr17tE）で紹介されているように、
「イエローフラッグ」は臨床転帰不良や慢性疼痛、活動障害をもたらす患者自身の心理社会的問題。
痛みを大惨事と捉える
重病だという思い込み
過度の心配、抑うつ
動作恐怖
将来の不安
受動的態度
効果のない治療など。
「ブルーフラッグ」は職場に関連した問題。
肉体労働
満足度の低い仕事
職場の社会的支援不足
ストレスの多い仕事
労働環境や作業内容の変更が行なわれない
労使間のコミュニケーション不足など。
「ブラックフラッグ」は患者をとりまく社会的環境に関する問題。
会社や医療関係者との意見の不一致
補償問題
各種手続きの遅延
恐怖心を煽るメディアに対する過剰反応
家族からの否定的反応
社会的孤立や社会的機能不全
役立たない職場復帰計画など。
⇒すなわち、エビデンスに基づく助言、誤った信念の打破、症状のコントロール。この初期段階で手を打てないのが日本の現状。最初からボタンをかけ違えているから腰痛患者が増える一方なのだ。
医療関係者とメディアの罪は重い。
⇒すなわち、治療＋職場環境の調整、心理社会的問題の特定、仕事や活動障害の早期復帰計画を作成すること。
ニュージーランドガイドラインである『急性腰痛と危険因子ガイド』（http://amzn.to/Xr17tE）では、もっと早い段階でイエローフラッグを評価するよう勧告している。
⇒すなわち、回復の妨げとなる障害のチェック、職業的リハビリテーションの拡大、効果のない治療の中止だ。
繰り返しになるが、筋骨格系疾患を医学的問題として治療すると失敗する。
イエローフラッグ、ブルーフラッグ、ブラックフラッグを解決すべき。
⇒すなわち、治療計画と到達目標の再検討、認知行動療法への転換、仕事や活動を再開するためにすべての関係者が最大限の努力をする。
とはいえ、認知行動療法的アプローチはできるだけ早い段階で加えた方が慢性化を防ぐと思われる。
⇒すなわち、目標を明確にすると同時にコミュニティサポートの提供、すべての関係者がコミュニケーションを維持、不必要な医学的介入の回避だ。
ここまでくるとブラックフラッグへの介入が重要と思われる。
医療関係者、政府、企業、メディアを変える必要あり。
これはアメリカだけの問題ではありません。
このままだと遅かれ早かれ国民皆保険制度は崩壊の危機に瀕することになります。
腰痛の慢性化はどんな手段を使ってでも阻止しなければなりません。
慢性腰痛の危険因子は目に見える身体ではなく、目に見えない心理社会的因子（イエローフラッグ）だと第一級のエビデンス（科学的根拠）が示しています。
そろそろ腰痛に対する考え方を根本的に改めましょう。
もう耳にタコができるほど繰り返していますけど、グルコサミンもコンドロイチンも腰痛や関節痛には無効だというエビデンス（科学的根拠）が蓄積されてきていますし、海外では訴訟問題にまで発展しています。
あとはここを読んだ方が考えてください。
理由は不明とありますが、後の研究では運動量や食事習慣などの関与が疑われています。
だからこそ筋骨格系疾患は慢性化する前に治してしまわないといけないのです。
あらゆる研究が椎間板変性（椎間板が潰れている状態）と腰痛は無関係だと証明しているにもかかわらず、それを腰痛の原因だと信じ込んでいる医師が23％も存在するとは驚きです。
もちろん手術の適応になるはずがありません。
従来の腰痛治療は思っていた以上に効果がないことが明らかになっています。
同時に効果のある方法も明らかになってきています。
２１世紀の腰痛治療は無効な治療法の排除と有効な治療法を３つ以上組み合わせることです。
いわゆる坐骨神経痛も風邪や逆剥け（さかむけ・ささくれ）と同じグリーンライト（自己限定性疾患）だということです。
風邪や逆剥けで手術を考える人がいないように、腰痛や坐骨神経痛で手術をするのは慎重でなければなりません。
現時点で慢性腰痛に対して有効性が証明されている精神療法は認知行動療法の他にありません。
勉強されている医療関係者はすでに気づいています。
ただ現行の健康保険制度がそれを許してくれないのです。
脊椎固定術が他の手術方法より優れていると証明されたことはないのですから、医療仕分けの対象になるのも当然です。
もうそろそろ危険で無効な治療はやめて安全で有効な治療法を選択しましょう。
リスクとコストに見合うだけのベネフィット（有益性）があれば問題ないのですけど、それを無視してまで固定術を強行する意味が分かりません。
お金のためだと思われても仕方がないのではないでしょうか。
独りよがりなのかもしれませんが「医は仁術なり」という格言は現代でも通用すると考えています。
病名を増やして弱者を食い物にすることに大きな疑問を感じます。
正確な情報が広く国民に伝わることを切に願っています。
慢性疼痛の治療には言葉とイメージがとても大切です。
だからこそ、医療関係者は不安と恐怖をあおるような説明を避けるべきなのです。
安心と勇気を与えましょう。
これは変化を怖れるという人間の本能的な心理も働いているのかもしれません。
医療関係者はこの恐怖心を克服して、新しい腰痛概念を臨床現場に導入していただきたいと願うばかりです。
症状に注意を集中するのはよくありません。
「多くの場合、その効果が無意識的である点、およびかなりの長期間（例えば1年間）にわたり効果が持続する点、記憶に障害を受けた者にも無意識的なプライミング効果は損なわれずにある（機能し続けている）点に、この現象の面白さがある」って怖いじゃないですか。http://bit.ly/13qgOQk
椎間板ヘルニア手術の短期成績は比較的よいのですが、長期成績はといえば保存療法と変わりません。
それでも手術を選択しますか？
手術は世界各国の腰痛診療ガイドラインが勧告している保存療法を試してからでも遅くないと思います。
姿勢によって椎間板にかかる圧力を測定したナケムソン（Nachemson）の有名な研究をサイトに掲載している人がいます。
ナケムソンは後に椎間板にかかる圧力と腰痛は無関係だと断言していることも同時に伝えるべきです。
それを怠っているということはすなわち、自分は勉強不足だと公言しているに等しい行為です。
恥ずかしい話です。
国際腰椎学会のボルボ賞を受賞した研究です。
素人ならともかく専門家が知らないはずはありません。
仕事やスポーツを怖れてはいけません。
腰への負担はむしろ腰痛を予防してくれます。
骨密度と同じように椎間板を若々しく保ちたいなら負荷をかけることです。
このように従来の考え方は誤りだったことが証明されています。
頭を切り替えましょう。
これまで散々いわれてきた腰痛の予防法は誤りです。
明確な根拠のある事実に目を向けましょう。
腰痛疾患に対する医学的介入はそれほどの効果はありません。
自分で治すという積極的な姿勢が必要です。
エビデンス（科学的根拠）に基づく治療が行なわれれば慢性化を防ぐことができるだけでなく、医療費の節約になるというデータが掃いて捨てるほどあります。
いつまでも時代遅れの考え方に捉われていないでそろそろ２１世紀の医療を導入しましょうよ。
それとも慢性腰痛患者を増やしてお金儲けに走りますか？
時代遅れの科学的根拠のない治療法はプラシーボと同等の効果しか得られなかったというランダム化比較試験です。
プラシーボを超えられない治療法はそろそろやめにしませんか？
無理強いはしませんけど医療費を有効活用しなければ健康保険制度が崩壊します。
急性腰痛（ぎっくり腰）は安静に寝ていると回復が遅れます。
どうかお願いです。
サイトに「腰痛には安静が第一」と記載している方は直ちに訂正してください。
患者さんを慢性化させてしまいます。
耳がちぎれるほど痛い話です。
ヘルスリテラシーを身につけてほしいと声高に叫んでみても、サイエンスコミュニケーションができなければ意味がありません。
自分の能力不足を猛省しているところです。
このまま費用対効果の低い治療を続ける意味はどこにあるのでしょう。
今こそ安全で費用対効果の高い治療法を選ぶべきではないでしょうか。
無駄なことをしている余裕などないと思いますよね？
つまり、腰痛の９５％は戦闘中に発症したものではなく、８７％が戦場に戻らなかったことから、兵士の腰痛は心理・社会的因子によるものだということです。
人は極限状態に置かれると腰痛や関節痛などの筋骨格系・結合組織疾患を発症しやすくなるようです。
東日本大震災の影響を心配しているのはこうした事実があるからで、一日も早く腰痛にまつわる迷信や神話を一掃したいものです。
レントゲン写真に映ったシミやシワは腰痛の原因ではありません。
レッドフラッグ（危険信号）のない腰痛患者に対してルーチンに画像検査を行なうのは百害あって一利なし。
もはや犯罪行為といっていいでしょう。
国民はそれをしっかり頭に叩き込んでおくべきです。
変形性脊椎症はただのシミやシワと同じだということが証明されています。
ですからまったく気にする必要はありません。
このおかしなレッテル（病名）は早くなくせばいいのにと思います。
レッテルを貼っても、悪くなることはあっても良くなることはありませんから。
まさか変形性脊椎症が腰痛の原因だと考えている医師はいないと思いますけど、念には念を入れてご忠告申し上げます。
レッドフラッグ（危険信号）がなければ背骨の変形と腰痛はまったく無関係です。
レントゲン写真で確認できる背骨の変形は腰痛とは無関係であると同時に、腰痛の原因は老化現象ではないということです。
歳だから腰痛になるなんて根拠のないデタラメな話を信じてはいけません。
変形性脊椎症だろうと骨粗鬆症だろうと椎体圧迫骨折だろうと、症状もなく健康的に暮らせるということが明らかになっているのです。
レントゲン写真のシミやシワを見せられて不安になる必要はありません。
骨粗鬆症による椎体圧迫骨折の中には痛みを訴える患者さんがいます。
その治療法として骨セメント療法が脚光を浴びていますが、残念ながらその成績はプラシーボ効果だったことが証明されたわけです。
脊椎疾患では手術というドラマ、手術という儀式が絶大な効果を発揮することが多々あります。
骨セメント療法もそのひとつだったわけですが、ランダム化比較試験によって保存療法と同じ効果しか得られないことが明らかになった今、はたして貴重な医療費を費やしてまで続ける価値があるでしょうか。
健康保険料を支払っている国民一人ひとりが考えてみるべきだと思います。
重い物を持っても椎間板が潰れることはありませんし、椎間板が潰れている人は腰痛になりにくいという事実が確認されました。
腰に負担がかかる動作を怖れる必要はありません。
腰痛にまつわる迷信や神話は頭から消去しましょう。
椎間板が潰れるかどうかは腰にかかる物理的負担より遺伝子の影響が強いとことが明らかになっています。
国際腰椎学会でボルボ賞を受賞した研究です。
素人ならともかく腰痛患者をあつかう医療関係者が知らなかったではすみません。
レントゲンやＭＲＩだけでなく、ＣＡＴスキャン（ＣＴと同じ）でも健康な人の中に椎間板の異常が見つかります。
したがって椎間板変性や椎間板ヘルニアが痛みの原因とはいえません。
椎間板の異常≠痛み。∴椎間板の異常≠手術。
ハイテク画像診断装置を駆使したところで痛みは見えません。
レッドフラッグ（危険信号）のない腰下肢痛患者に画像検査は不必要という世界的コンセンサスがあります。
これも国際腰椎学会でボルボ賞を受賞した有名な研究です。
椎間板ヘルニアがあったり椎間板が潰れていたりしても腰下肢痛が出るとは限りません。
症状の有無は心理社会的因子が関与していることが明らかになっているのです。
過去に受けた社会的苦痛によって慢性疼痛が発症することを示唆している研究です。
だからこそ日本は時期を逸することなく『健康の社会的決定要因』にオールジャパンで取り組むべきだと思います。
今回の東日本大震災では被災３県はもちろんすべての日本人が心に傷を負いました。
『健康の社会的決定要因』〔http://bit.ly/tBz7CP〕という観点から考えると、数年後には筋骨格系疾患を含む心身の不調を訴える国民が続出するかもしれません。
こうした震災の影響を抑えるためには今のうちに何らかの手を打つ必要があると思われます。
少なくとも腰痛にまつわる迷信や神話は１〜２年以内に一掃しておきたいと考えています。
どうか国民の利益のためにお力をお貸しくださいますようお願い申し上げます。
慢性疼痛に苦しんでいる患者は痛みのない人より寿命が短くなる傾向があります。
痛みによる活動量の低下が一因のようです。
そういう意味においても慢性疼痛には運動療法が必要不可欠です。
慢性疼痛は寿命を縮めてしまいますから、何が何でも急性期のうちに治してしまいたいものです。
そのためには、迷信や神話ではない正確な情報と、根拠に基づく医療によるオーダーメイド・メディスンが重要になります。
レントゲン写真で認められる異常は、シミやシワ、あるいはホクロや白髪と同じですから心配する必要はありません。
腰下肢痛の原因は必ずしもレントゲン写真で検出されるわけではありません。
世界各国の腰痛診療ガイドラインが腰下肢痛患者に対する画像検査を自粛するよう勧告している理由はここにあります。
成人の脊椎分離症は腰下肢痛の原因ではないという世界的コンセンサスがあります。
代替医療にとってはもっとも受け入れ難い事実。
肝臓は右、心臓は左、右肺は３つ、左肺は２つ。
人間の身体は左右対称ではないことを解剖学で習ったはず。
それを思い出していただきたい。
レントゲン写真で検出される異常は腰痛と無関係なので当然の結果です。
レッドフラック（危険信号）がない限り、腰痛疾患に対してルーチンな画像検査は行うべきではありません。
改めて説明するまでもなく、これはＥＢＭ（根拠に基づく医療）の基本です。
椎間板造影や脊髄造影はリスク（害）がベネフィット（利益）を上回るので世界的に行なわれなくなっています。
それは日本でも同じだと信じています。
体重増加や前彎過剰は椎間板に影響を与えません。
妊娠を恐れる必要はないのです。
安心して子作りに励んでください。
背骨はＳ字状カーブを描くのが正しい姿勢といわれていますが、それはまったく根拠のない迷信だということです。
自然界に左右対称がないのと同じように、腰痛の治療や予防に影響を与える正しい姿勢などないのです。
医療関係者は根拠に基づく情報を提供すべきです。
腰痛疾患を医原病にしてしまったことを猛省しなければなりません。